1. 死亡診断書（死体検案書）･（コピー可）

2. 交通事故証明書（コピー可）

3. 加入者および共済金受取人の戸籍謄本（コピー可）

4. 共済金受取人の印鑑証明書（コピー不可）

※共済金の額が200万円を超える場合必要

5. 傷害事故発生通知書兼証明書（こくみん共済 coop指定）･（コピー不可）
　 "2"が取得できた場合は証明書欄の記入は不要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	6

6. 委任状（コピー不可）

※同順位の受取人が複数いる場合に代表者を定めるときに必要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	13

7. 除籍の記載のある証明書（戸籍謄本）･（コピー可）

※受取人が配偶者以外の場合は改製前戸籍謄本も添付

8. 誓約書（コピー不可）

※組合員の死亡以前に発生していた「組合員が受取人となる共済金」の請求・受領について必要

※受取人が配偶者の場合、または入院共済金の額が10万円以下の場合不要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	15

1. 後遺障害診断書（こくみん共済 coop指定）･（コピー不可）と同意書（コピー不可）の組み合わせ

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	9 10

2. 共済金受取人の印鑑証明書（コピー不可）

※共済金の額が200万円を超える場合必要

3. 交通事故証明書（コピー可）

4. 傷害事故発生通知書兼証明書（こくみん共済 coop指定）･（コピー不可）
　 "3"が取得できた場合は証明書欄の記入は不要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	6

5. 誓約書（コピー不可）

※重度障害などが原因で、受取人が法律行為を行えない場合必要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	21

1. 入院・治療証明書（こくみん共済 coop指定）･（コピー不可）と同意書（コピー不可）の組み合わせ

※共済金の額が10万円を超える場合必要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	5 9

2. 保険会社または他の共済事業で使用された診断書（コピー可）と同意書（コピー不可）の組み合わせ

	保険会社または他の共済事業
	9

3. 病院の入院費の領収書（コピー可）

※入院期間・病名が確認できない領収書の場合は入院・通院自己申告書を添付

	病院／地方JAMまたはこくみん共済 coop
	4

4. 医師の診療明細書（コピー可）

5. 健康保険・傷病手当金の請求書（コピー可）

6. 労働者災害補償保険（労災保険）請求書（コピー可）

7. 交通事故証明書（コピー可）

8. 傷害事故発生通知書兼証明書（こくみん共済 coop指定）･（コピー不可）
　 "7"が取得できた場合は証明書欄の記入は不要

	地方JAMまたはこくみん共済 coop
	6