JAM共済 ものづくり産業労働組合の共済制度

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3. 亡くなられたとき-JAMハート共済・団体共済

死亡

1. 死亡診断書(死体検案書)
病院・市町村役場
(コピー可)
2. 加入者および共済金受取人の戸籍謄本
市町村役場
3. 共済金受取人の印鑑証明書(コピー不可)

※共済金の額が200万円を超える場合必要

市町村役場
4. 委任状(コピー不可)

※同順位の受取人が複数いる場合に代表者を定めるときに必要

書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 13
5. 除籍の記載のある証明書(戸籍謄本)・(コピー可)

※受取人が配偶者以外の場合は改製前戸籍謄本も添付

市町村役場
生命傷害特約または病気入院特約を付帯している場合
6. 誓約書(コピー不可)

※生命傷害特約、病気入院特約を付帯している場合、組合員の死亡以前に発生していた「組合員が受取人となる共済金」の請求・受領について必要

※受取人が配偶者の場合、または入院共済金の額が10万円以下の場合不要

書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 15
7. 交通事故の場合
7-1. 交通事故証明書(コピー可)
警察署、消防署
7-2. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
"7-1"が取得できた場合は証明書欄の記入は不要
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6
8. 労災事故の場合
8-1. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6
8-2. 労災保険請求書(管理者の印があるもの)・(コピー可)
会社
9. その他不慮の事故の場合
9-1. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6

(組合活動中の場合)

組合活動中の死亡

1. 死亡診断書(死体検案書)
病院・市町村役場
(コピー可)
2. 加入者および共済金受取人の戸籍謄本
市町村役場
3. 共済金受取人の印鑑証明書(コピー不可)
市町村役場
4. 組合活動共済罹災報告書兼事故証明書(JAM専用)・(コピー不可)
書類の取得先 地方JAM
添付書類NO. 7
5. 委任状(コピー不可)

※同順位の受取人が複数いる場合に代表者を定めるときに必要

書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 13
6. 除籍の記載のある証明書(戸籍謄本)・(コピー可)

※受取人が配偶者以外の場合は改製前戸籍謄本も添付

市町村役場
生命傷害特約または病気入院特約を付帯している場合
7. 誓約書(コピー不可)

※生命傷害特約、病気入院特約を付帯している場合、組合員の死亡以前に発生していた「組合員が受取人となる共済金」の請求・受領について必要

※受取人が配偶者の場合、または入院共済金の額が10万円以下の場合不要

書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 15
8. 交通事故の場合
8-1. 交通事故証明書(コピー可)
警察署、消防署
8-2. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
"8-1"が取得できた場合は証明書欄の記入は不要
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6
9. 労災事故(労使共催)の場合
9-1. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6
9-2. 労災保険請求書(管理者の印があるもの)・(コピー可)
会社
10. その他不慮の事故の場合
10-1. 傷害事故発生通知書兼証明書(全労済指定)・(コピー不可)
書類の取得先 地方JAMまたは全労済
添付書類NO. 6
その他別表等ダウンロード

別表(PDF 696KB)

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